Amerika Birleşik Devletleri’ndeki sağlık sistemini anlamak genellikle bir labirentte kaybolmuş gibi hissettirebilir. Hangi tür doktora gitmeliyim? Sigortamı kim kabul ediyor? Peki, bir katkı payı nedir? Bu nedenle, The New York Times’ın gazetecisi Chris Hamby, beş yıllık kariyerinin büyük bir kısmını okuyucuları bu karmaşık sorulara yönlendirmeye adamıştır. Bu ay online olarak yayımlanan en son makalesinde, sigorta faturalarının karmaşık konusunu inceledi.
Geçen yıl Bay Hamby, UnitedHealthcare, Cigna ve Aetna gibi birkaç büyük sağlık sigortası şirketi ile çalışan bir veri firması olan MultiPlan’ı araştırmaya başladı. Bir hasta, sigortası dışındaki bir sağlık hizmeti sunucusunu gördükten sonra, sigortacı genellikle sunucuya ne kadar ödeme yapılacağını MultiPlan’ı kullanarak önerir.
Bay Hamby’nin araştırması, MultiPlan ve sigortacıların sağlık hizmeti sunucularına ödemeleri azaltmaya teşvik edildiğini ortaya çıkardı; bunu yaparak, daha büyük ücretler elde ederler ve bu ücretler hastanın işvereni tarafından ödenir. Birçok hasta, faturanın geri kalanını ödemek zorunda kalır. (MultiPlan, The Times’a yaptığı açıklamada, tedarikçilerin kabul etmeye istekli olduğu “adil bir ödeme” önererek “uygunluk, verimlilik ve adalet”i teşvik etmek için “tanınmış ve geniş kabul gören çözümler” kullandığını belirtti.)
Bay Hamby ile yapılan röportajda, 50.000’den fazla sayfa belgeyi gözden geçirme deneyimini ve 100’den fazla insanla yapılan görüşmeleri paylaştı. Bu konuşma düzenlenmiştir.
Araştırmanız nerede başladı?
Geçen yıl genel olarak sağlık sigortası konularına bakıyorduk. MultiPlan, doktor grupları, doktorlar ve hastalarla yaptığım konuşmalarda sürekli karşıma çıkıyordu. İlk başta MultiPlan’ın tam olarak ne yaptığı belirsizdi. UnitedHealthcare ile işbirliği yapan birkaç dava vardı, ancak şirketin endüstrideki rolünü anlamak zordu. MultiPlan’ın büyük sigorta şirketleriyle ilişkisi hakkında daha fazla bilgi topladık.
Doktorlar ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları ne diyorlar?
Genellikle, son yıllarda ödemelerinin dramatik bir şekilde kesildiğini ve uygulamalarını sürdürmelerinin zorlaştığını söylüyorlar. Daha önce daha yüksek ödemeleri pazarlık yaparak almakta daha fazla başarı elde ettiklerini belirttiler.
Buldularınız arasında belki de en şaşırtıcı olan, MultiPlan’ın işverenlerden tasarruf ettikleri paradan bir kesinti alması.
Evet, ancak buna bir kesinti demem. Çok karmaşık. MultiPlan, işveriler için elde ettikleri tasarrufa dayalı bir ücret talep ediyor. Ancak bazı durumlarda, bu tasarruf bir fatura olarak hastaya yansıyor. Hem sigortacıların hem de MultiPlan’ın daha düşük ödemelerde kalmasını sürdürme gibi finansal teşvikleri var çünkü birçok durumda daha fazla para alıyorlar.
Ancak her zaman böyle değildi, değil mi?
Haklısınız. MultiPlan 1980 yılında kuruldu ve oldukça geleneksel bir ağ-dışı maliyet kontrol şirketiydi. Doktorlar ve hastaneler, MultiPlan ile mütevazı indirimler konusunda anlaştılar ve hastalardan daha fazla para almamayı kabul ettiler. Dengeli bir durumdu.
Ancak bu denge zamanla değişti. MultiPlan’ın kurucusu şirketi 2006 yılında büyük bir özel sermaye firması olan Carlyle Group’a sattı. Pazarlıklardan uzaklaştı ve otomatik fiyatlandırma yönünde ilerledi. 2010 yılında bir şirketi satın aldılar ve 2011 yılında başka önemli bir şirketi daha aldılar ve böylece MultiPlan’ın işinin omurgası haline gelen bu algoritma tabanlı araçları edindiler.
Araştırmanız için 50.000’den fazla sayfa belge okudunuz. Böyle bir bilgiyi nasıl elde etmeye başlarsınız?
Belgeleri seviyorum. Büyük sızıntılar olmadı. Birçok farklı kaynaktan bilgi parçalarını bir araya getirmekle ilgilendi. Hukuki belgeler, tedarikçilerin ve hastaların benimle paylaştığı belgeler, onların MultiPlan ve sigortacılarla iletişim belgeleri. Daha önce gizli olarak işlem gören birkaç belgeyi federal yargıçlardan açıklamalarını istedik, bunlar arasında Cigna yöneticilerinin arasındaki e-postalar, MultiPlan’ın bazı araçlarının nasıl çalıştığını açıklayan belgeler ve binlerce tıbbi taleple ilgili veriler bulunuyordu.
Raporlamada en büyük zorluk neydi?
Deneyimlerine dair açıklama yapmaya istekli olan hastaları ve sağlık hizmeti sunucularını bulmak, çünkü bu gerçekten hassas bir konu. Röportaj yaptığım birçok sağlık hizmeti sağlayıcısı, eğer açıkça konuşursa, sigorta şirketlerinin intikam alacağından endişe duyar. Konuştuğum birçok hastalık insan için, herkese açık okunmak üzere kişisel tıbbi geçmişlerini ortaya koymak anlamına geliyordu.
Sizi bir gazeteci olarak sağlık hizmetleri ve ilaç endüstrisi ilgilendiren neydi?
Birçok Amerikalı için sağlık hizmeti neredeyse evrensel olarak sinir bozucu veya karmaşık bir deneyimdir. Bu, insanların sağlığını, cüzdanlarını veya her ikisini de doğrudan etkileyen bir deneyimdir. İnsanların sağlığını etkileyen şeyleri öğrenmeyi gerçekten seviyorum. Bu bilgileri, bunların etkilendiği milyonlarca insana anlaşılır hale getirmeye çalışıyorum ancak onları anlamak için çok fazla zamanları olmayabilir.
